Приложение № 4
к Порядку (п. 10)
Форма
Воинская часть  

КЭЧ района (ОМИС)  

Приложение к списку граждан – получателей (списку граждан, включенных
в резерв на получение) государственных жилищных сертификатов в 20		г.	
Фамилия, имя, отчество  

Категория  

Сведения гражданина – участника подпрограммы:
Данные паспорта	Личный номер	
серия, номер	кем выдан	дата выдачи	дата рождения		

Календарный срок службы		лет.	Дата увольнения		
Основание увольнения с военной службы  

Состав семьи с учетом гражданина – участника подпрограммы		чел., в том числе	

№ п/п	Родственные отношения	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	
				
Право на дополнительную площадь  
(основание, наименование, номер и дата документа,

подтверждающего право на дополнительную площадь)
Избранное место жительства  
(субъект Российской Федерации)
Справка о сдаче жилого помещения  
(наименование КЭЧ района (ОМИС), выдавшей справку, номер и дата выдачи справки)
Занимаемое жилое помещение  
(статус квартиры: служебная, социальный найм, приватизированная)
Субъект Российской Федерации	Район	Населенный пункт (военный городок)	Улица	№ дома, корпуса, квартиры	Кол-во комнат	Общая площадь	
							
Сведения, внесенные в автоматизированную систему учета военнослужащих, нуждающихся в получении жилищных помещений:
Жилищная комиссия	Дата постановки на учет	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	

Сведения внесены верно						
	(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия участника подпрограммы)	

		СОГЛАСОВАНО	
Командир воинской части			Начальник квартирно-эксплуатационной части района (ОМИС)	

(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
“		”		20		г.		“		”		20		г.	
М.П.		М.П.	
Начальник штаба воинской части *			Председатель жилищной комиссии	
		воинской части		
											
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
“		”		20		г.		“		”		20		г.