Приложение 1
к Методическим рекомендациям
по применению Правил предоставления субсидий на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

В уполномоченный орган по предоставлению субсидий города (р-на)

от гражданина(ки)  

Номер дом. телефона
		,

Номер раб. телефона
		,

Номер контактного телефона
		.

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
№№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	№ паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)	
		Заявитель			

					
					
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:  

		и перечислять субсидии

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет

		.

2. Представленные мною документы и копии документов в количестве -  		шт.,

в том числе:
- о принадлежности к членам семьи -  		шт.;

- об основании пользования жилым помещением -  		шт.;

- о доходах членов семьи -  		шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам -  		шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг -  		шт.;

- о регистрации по месту жительства -  		шт.;

- о гражданстве -  		шт.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
	/		/ “		”		200		года.	
(подпись заявителя)		(фамилия)		(дата)	
Заявление и документы в количестве  		шт. приняты

	/		/ “		”		200		года.	
(подпись должностного лица)		(фамилия)		(дата)	
Дело сформировано
	/		/ “		”		200		года.	
(подпись должностного лица)		(фамилия)		(дата)	
Дело проверено
	/		/ “		”		200		года.	
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа)		(фамилия)		(дата)	
Решение (ненужное зачеркнуть):
Решение, выдаваемое на руки заявителю, можно оформить в виде отрывного талона заявления на субсидию.
Предоставить субсидию в размере		рублей		копеек на	
	месяцев с		200		г. до		200		г.	
Отказать в предоставлении субсидии на основании  

		.

	/		/ “		”		200		года.	
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа)		(фамилия)		(дата)	
М.П.
Приостановить перечисление субсидии на основании  

		.

	/		/ “		”		200		года.	
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа)		(фамилия)		(дата)	
М.П.
Прекратить предоставление субсидии на основании  

		.

	/		/ “		”		200		года.	
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа)		(фамилия)		(дата)	
М.П.