Приложение N 2. Акт приема-передачи информации о неработающих пенсионерах, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию

Акт приема-передачи

информации о неработающих пенсионерах, застрахованных

по обязательному медицинскому страхованию,

проживающих на территории

____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

по состоянию на 01 ________ 2006 г.

месяц

N _____________ от "__" ____________ 200__ г.

Мы, нижеподписавшиеся,

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, наименование

__________________________________________________________________

отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)

и ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

__________________________________________________________________

наименование территориального фонда обязательного медицинского

__________________________________________________________________

страхования)

составили настоящий акт о том, что

__________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

__________________________________________________________________

страхования)

передал, а _______________________________________________________

(наименование отделения Пенсионного фонда Российской

__________________________________________________________________

Федерации)

приняло в электронной форме файл данных о неработающих гражданах,

застрахованных по обязательному медицинскому страхованию,

проживающих на территории

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на ____ человек.

Из них по результатам обработки представленных данных ТФОМС с

данными отделения Пенсионного фонда Российской Федерации

идентифицировано в качестве получателей пенсий - неработающих

пенсионеров на территории субъекта Российской Федерации __________

человек.

Руководитель Отделения Руководитель территориального

Пенсионного фонда фонда фонда обязательного

Российской Федерации медицинского страхования

________________________ _____________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

________________________ _____________________________

(подпись) (подпись)

________________________ _____________________________

(дата) (дата)

М.П М.П.