Приложение № 1
к Инструкции по организации и приему квалификационного экзамена у граждан, необходимого для приобретения правового статуса частного охранника
(в ред. Приказов МВД РФ от 21.09.2009 № 716,
от 15.08.2011 № 941)
Город	
Экзаменационная комиссия 
при министерстве внутренних дел по республике, главном управлении, управлении МВД России по иному субъекту Российской Федерации	
Экзаменационный лист № 	
	
(фамилия)	
	
(имя)	
	
(отчество)	
Квалификационный экзамен на		разряд	
	
Место проверки теоретических знаний:		
Место проверки практических навыков:		
	
Результаты экзамена:	
	
Теоретические знания	зачтено/не зачтено	
Практические навыки применения:		
специальных средств	зачтено/не зачтено	
гражданского оружия	зачтено/не зачтено	
служебного оружия	зачтено/не зачтено	
		
Члены комиссии	Подпись	

Представитель образовательного
учреждения		
		
Дата