Оборотная сторона бланка ходатайства

За _______________________________________________________________

(формулировка Указа Президента Российской Федерации,

Президиума Верховного Совета СССР)

__________________________________________________________________

Указом ___________________ N ________ от _________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, присвоено звание Героя

Российской Федерации (Героя Советского Союза),

награжден орденом (наименование ордена))

Место захоронения ________________________________________________

(республика, край, область, город, район)

Руководитель(начальник) __________________________________________

(должность, воинское звание, фамилия,

инициалы, подпись руководителя

(начальника), имеющего право ходатайства

к зачислению (перезачислению)

в списки навечно)

__ ___________ 200_ г.