Приложение Б
(обязательное)
Форма опросного листа для составления декларации пожарной безопасности
Б.1. Форма первой страницы
Полное наименование объекта  

Сокращенное наименование объекта  

Функциональное назначение  

ОГРН		ИНН		
КПП  	

Юридический адрес  

Почтовый (фактический) адрес  

Телефон		факс		
E-mail  

Должность и Ф.И.О. руководителя  

Данные по проекту объекта  
(организация-разработчик, дата утверждения,

кем и когда согласован)
Дата ввода объекта в эксплуатацию  

Характеристики зданий, строений и сооружений объекта  
(геометрические размеры,

этажность, строительные конструкции,

класс функциональной пожарной опасности, степень огнестойкости,

конструктивной пожарной опасности, категория пожарной или взрывопожарной

опасности, краткое описание технологического процесса,

наименование и количество опасных веществ и материалов,

количество работников в смену)
Б.2. Форма второй страницы
№ п/п	Наименование показателей	Описание
(значение)
показателя	
	Комплекс организационно-технических мероприятий		
1	Наличие разрешительных документов на осуществление основной деятельности объекта защиты		
2	Наличие плана-схемы территории объекта (здания, строения, сооружения, въезды-выезды, проезды, подъезды)		
3	Наличие декларации промышленной безопасности		
4	Наличие организационно-плановых документов по предупреждению и ликвидации ЧС, в том числе обусловленных пожарами (паспорт безопасности, 
ПЛАС, ПЛАРН)		
5	Наличие плана эвакуации в случае возникновения пожара, 
ЧС в соответствии с ген. планом объекта		
6	Наличие общеобъектовой системы оповещения персонала		
7	Наличие подразделений охраны и технических систем обнаружения несанкционированного проникновения		
8	Наличие ДПД, аварийно-спасательных формирований		
9	Наличие защитных сооружений (по видам и назначению)		
10	Обеспечение водоисточниками для целей наружного пожаротушения (характеристики водопровода, резервуаров или водоемов)		
11	Наличие приказа о назначении ответственных лиц за соблюдение правил пожарной безопасности		
12	Наличие инструкций о мерах пожарной безопасности с учетом технологического процесса		
13	Наличие должностных инструкций при возникновении пожара, ЧС		
14	Наличие и полнота заполнения журнала прохождения первичного инструктажа о мерах пожарной безопасности		
15	Наличие и полнота заполнения журнала учета проверки наличия и состояния огнетушителей		
16	Наличие и своевременность заполнения Технического отчета по замерам параметров электрооборудования и электросетей		
17	Полнота и своевременность выполнения предписаний Госпожнадзора		
Б.3. Форма третьей страницы
№ п/п	Наименование показателей	Описание
(значение)
показателя	
Система предотвращения пожара *		
18	Способы исключения условий образования горючей среды;		
	- применение негорючих веществ и материалов;		
	- ограничение массы и (или) объема горючих веществ и материалов;		
	- использование наиболее безопасных способов размещения горючих веществ и материалов, а также материалов, взаимодействие которых друг с другом приводит к образованию горючей среды;		
	- изоляция горючей среды от источников зажигания (применение изолированных отсеков, камер, кабин);		
	- поддержание безопасной концентрации в среде окислителя и (или) горючих веществ;		
	- понижение концентрации окислителя в горючей среде в защищаемом объеме;		
	- поддержание температуры и давления среды, при которых распространение пламени исключается;		
	- механизация и автоматизация технологических процессов, связанных с обращением горючих веществ;		
	- установка пожароопасного оборудования в отдельных помещениях или на открытых площадках;		
	- применение устройств защиты производственного оборудования, исключающих выход горючих веществ в объем помещения, или устройств, исключающих образование в помещении горючей среды;		
	- удаление из помещений, технологического оборудования и коммуникаций пожароопасных отходов производства, отложений пыли, пуха		
19	Способы исключения условий образования в горючей среде (или внесения в нее) источников зажигания:		
	- применение электрооборудования, соответствующего классу пожароопасной и (или) взрывоопасной зоны, категории и группе взрывоопасной смеси;		
	- применение в конструкции быстродействующих средств защитного отключения электроустановок и других устройств, приводящих к появлению источников зажигания;		
	- применение оборудования и режимов проведения технологического процесса, исключающих образование статического электричества;		
	- устройство молниезащиты зданий, сооружений, строений и оборудования;		
	- поддержание безопасной температуры нагрева веществ, материалов и поверхностей, которые контактируют с горючей средой;		
	- применение способов и устройств ограничения энергии искрового разряда в горючей среде до безопасных значений;		
	- применение искробезопасного инструмента при работе с легковоспламеняющимися жидкостями и горючими газами;		
	- ликвидация условий для теплового, химического и (или) микробиологического самовозгорания обращающихся веществ, материалов и изделий;		
	- исключение контакта с воздухом пирофорных веществ;		
	- применение устройств, исключающих возможность распространения пламени из одного объема в смежный		
* Заполняются отдельно для каждого здания, строения и сооружения объекта.	
Б.4. Форма четвертой страницы
№ п/п	Наименование показателей	Описание
(значение)
показателя	
Системы противопожарной защиты *		
20	Количество и типы систем обнаружения пожара, оповещения и управления эвакуацией при пожаре		
21	Количество и типы средств индивидуальной защиты людей от опасных факторов пожара		
22	Количество, типы и характеристики систем противодымной защиты		
23	Количество и виды систем ограничения пожара		
24	Количество, виды и характеристики установок автоматического пожаротушения		
25	Наличие и характеристики систем внутреннего противопожарного водопровода		
26	Количество и типы первичных средств пожаротушения		
27	Описание эвакуационных путей и выходов		
* Заполняются отдельно для каждого здания, строения и сооружения объекта.