Приложение А
(обязательное)
Форма декларации пожарной безопасности
А.1. Форма первой страницы
Зарегистрирована

(наименование территориального отдела (отделения, инспекции) структурного подразделения территориального органа МЧС России – органа, специально уполномоченного решать задачи гражданской обороны и задачи по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций по субъекту Российской Федерации, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора)
“		”		20		г.	
Регистрационный №  	

ДЕКЛАРАЦИЯ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Настоящая декларация составлена в отношении  
(указывается

организационно-правовая форма юридического лица, функциональное назначение,

полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется),

в том числе фирменное наименование объекта защиты)
Основной государственный регистрационный номер записи государственной регистрации юридического лица  

Идентификационный номер налогоплательщика  

Место нахождения объекта защиты  

(указывается адрес фактического места нахождения объекта защиты)
Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического лица объекта защиты

А.2. Форма второй страницы
№
п/п		Наименование раздела		
1		2		
I		Оценка пожарного риска *, обеспеченного на объекте защиты		
				
		(Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе		
				
		указываются расчетные значения уровня пожарного риска		
				
		и допустимые значения уровня пожарного риска, а также		
				
		комплекс выполняемых инженерно-технических		
				
		и организационных мероприятий для обеспечения допустимого		
				
		значения уровня пожарного риска)		
II		Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара		
				
		(Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки		
				
		возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара,		
				
		либо приводятся реквизиты документов страхования **)		
III		Перечень федеральных законов о технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение которых обеспечивается 
на объекте защиты		
				
		(В разделе указывается перечень выполняемых требований		
				
		федеральных законов о технических регламентах		
				
		и нормативных документов по пожарной безопасности		
				
		для конкретного объекта защиты)		
Настоящую декларацию разработал
			
(должность, фамилия, инициалы)		(подпись)	

“		”		20		г.	М.П.