Приложение Е
(обязательное)
Форма протокола заседания комиссии по проверке знаний
по пожарно-техническому минимуму

(структурное подразделение)
Протокол №		
заседания комиссии по проверке знаний по пожарно-техническому минимуму
“		”		20		г.	
Комиссия в составе:
председателя  
(должность, фамилия, инициалы)
и членов комиссии  
(должность, фамилия, инициалы)
На основании приказа №		от “		”		20		г.	
приняла экзамен  
(вид обучения или проверка знаний)
и установила:
Фамилия, имя, отчество экзаменуемого	Должность, профессия экзаменуемого	Наименование производственного подразделения	Отметка о проверке знаний (сдал, не сдал)	Примечание	
1	2	3	4	5	

Председатель комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Члены комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

	(подпись)		(фамилия, инициалы)