Приложение N 5. Отчет об использовании субвенций на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Отчет

об использовании субвенций на финансовое обеспечение

государственного задания по оказанию дополнительной

медицинской помощи территориальным фондом

обязательного медицинского страхования

за ______________ 200_ года

(месяц)

┌─────────┐

│ КОДЫ │

├─────────┤

Форма по ОКУД │ │

├─────────┤

Дата │ │

├─────────┤

Территориальный фонд обязательного │ │

медицинского страхования по ОКПО │ │

├─────────┤

Периодичность: ежемесячно, 20 числа по ОКУД │ │

├─────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │

└─────────┘

┌─────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────┐

│Наимено- │Остаток │Сумма │Сумма средств, перечисленных ТФОМС на│ Сумма средств, израсходованных на │Возврат │ Остаток │

│вание │неиспользован- │поступивших │ финансовое обеспечение │финансовое обеспечение государственного│неиспользо-│ неиспользованных │

│показате-│ных субвенций │субвенций от │государственного задания по оказанию │ задания по оказанию дополнительной │ванных │ субвенций │

│лей │ │ФОМС на │ дополнительной медицинской помощи │ медицинской помощи учреждениями │средств или│ │

│ │ │финансовое │ учреждениям здравоохранения, │здравоохранения, находящимися в ведении│средств, │ │

│ │ │обеспечение │ находящимся в ведении │ │списанных │ │

│ │ │государствен-│ │ │ТФОМС в │ │

│ │ │ного задания │ │ │бесспорном │ │

│ │ │по оказанию │ │ │порядке │ │

│ ├───────┬───────┤дополнитель- ├────────────┬────────────┬───────────┼─────────────┬────────────┬────────────┼─────┬─────┼────────┬─────────┤

│ │на │на │ной │органов │муниципаль- │иных │органов госу-│муниципаль- │иных │за │с │на конец│с начала │

│ │начало │начало │медицинской │государстве-│ных образо- │организаций│дарственной │ных образо- │организаций │отче-│нача-│отчетно-│ года │

│ │отчет- │отчет- │помощи │нной власти │ваний │(с указани-│власти субъ- │ваний │(с указани- │тный │ла │го пери-│ │

│ │ного │ного │ │субъекта │ │ем, в чьем │екта Россий- │ │ем, в чьем │пери-│года │ода │ │

│ │периода│года │ │Российской │ │ведении они│ской Федера- │ │ведении они │од │ │ │ │

│ │ │ │ │Федерации │ │находятся) │ции │ │находятся) │ │ │ │ │

│ │ │ ├──────┬──────┼──────┬─────┼─────┬──────┼─────┬─────┼──────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤ │ │ │ │

│ │ │ │за │ с │за │с │за │ с │за │с │за │ с │за │ с │за │ с │ │ │ │ │

│ │ │ │отчет-│начала│отчет-│нача-│отче-│начала│отче-│нача-│отчет-│начала│отче-│начала│отче-│начала│ │ │ │ │

│ │ │ │ный │ года │ный │ла │тный │ года │тный │ла │ный │ года │тный │ года │тный │ года │ │ │ │ │

│ │ │ │период│ │период│года │пери-│ │пери-│года │период│ │пери-│ │пери-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │од │ │од │ │ │ │од │ │од │ │ │ │ │ │

├─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │

├─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────────┼─────────┤

│Выполне- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ние госу-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│дарствен-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ного за- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│дания по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оказанию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│дополни- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│тельной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицин- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ской по- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│мощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴─────┴────────┴─────────┘

Директор ____________ _______________

М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" _______________ 200_ г.

(дата составления)

_____________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)