Приложение № 5
Утверждена
Приказом Роспотребнадзора
от 05.06.2006 № 147
ФОРМА
выписки из реестра лицензий
ВЫПИСКА
из реестра лицензий
от “		”		20		г. №		
Настоящим Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека (Территориальное управление Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по

		)
(наименование территории)
подтверждает, что  
(для юридических лиц – наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая 

места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой 

деятельности; для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

удостоверяющего личность)

выдана лицензия от “		”		20		г. №		.		.		.		.Л.		.		.		
на  

(наименование лицензируемой деятельности: с указанием патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются

работы, группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований; видов источников ионизирующего излучения

и проводимых с ними работ)
Руководитель (заместитель руководителя)				М.П.	
	(подпись)		(Ф.И.О.)