Приложение № 3
Утверждена
Приказом Роспотребнадзора
от 05.06.2006 № 147
ФОРМА
уведомления об отказе в предоставлении лицензии
УВЕДОМЛЕНИЕ
от “		”		20		г. №		
об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека (Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека по

		)
(наименование территории)
уведомляет  
(для юридических лиц – наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая

места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой

деятельности; для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для

осуществления лицензируемой деятельности)
об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на  
(наименование лицензируемой деятельности 

с указанием патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются работы, группу(ы) их патогенности, виды 

проводимых исследований; видов источников ионизирующего излучения и проводимых с ними работ)

в связи с  
(причины отказа в предоставлении (переоформлении) лицензии, реквизиты акта проверки, условия деятельности, 

послужившие причиной отказа)

Руководитель (заместитель руководителя)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)