Приложение
к Приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 11.05.2006 № 76н
(в ред. Приказа Минфина РФ
от 18.06.2008 № 62н)
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ БРОКЕРСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЗА		ГОД (форма № 1-брокер)	
1. Страховой брокер
			
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, полное наименование страховой брокерской организации
(в соответствии с Уставом))		(код по ОКПО)	
2. Номер в едином государственном реестре субъектов страхового дела  

3. Идентификационный номер налогоплательщика  

4. Организационно-правовая форма
			
(согласно Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм хозяйствующих субъектов (ОКОПФ))		(код по ОКОПФ)	
5. Форма собственности
			
(согласно Общероссийскому классификатору форм собственности (ОКФС))		(код по ОКФС)	
6. Адрес (место нахождения) страхового брокера

(место жительства индивидуального предпринимателя, место нахождения страховой брокерской организации (в соответствии с Уставом))
7. Среднесписочная численность сотрудников страхового брокера (чел.)			
8 *, **. Является ли страховой брокер зависимым (аффилированным) лицом
страховой организации		

(наименование страховой организации)		(регистрацион-ный номер)	
9. Количество заключенных страховым брокером договоров на оказание
брокерских услуг - всего		
в том числе:
9.1. с физическими лицами			
	
9.2. с юридическими лицами			
в том числе:
9.2.1. со страховыми организациями			
из них:
9.2.1.1. с иностранными страховыми организациями			
	
9.2.2. иными юридическими лицами			
10. Количество заключенных при участии страхового брокера договоров страхования
10.1. по страхованию жизни			
	
10.2. по видам страхования иным, чем страхование жизни			
11. Количество заключенных при участии страхового брокера договоров перестрахования
11.1. по страхованию жизни			
из них:
11.1.1. с иностранными страховыми организациями			
	
11.2. по страхованию иному, чем страхование жизни			
из них:
11.2.1. с иностранными страховыми организациями			
	
12. Размер дохода страхового брокера за год – всего (тыс. руб.)****:			
в том числе:
12.1. размер доходов от обычных видов деятельности			

12.2. размер прочих доходов			
13 *. Осуществлял ли страховой брокер такие услуги, как:
13.1. услуги, связанные только с заключением договоров	
страхования (перестрахования),		
перечень услуг:

13.2. услуги, связанные с заключением договоров страхования	
(перестрахования) и их исполнением		
перечень услуг, связанных с исполнением договоров:

13.3. иные услуги, связанные со страхованием		
перечень иных услуг:

14 ***. На какой территории страховой брокер осуществлял оказание услуг, связанных с заключением договоров:
14.1. страхования				
	(наименования субъектов Российской Федерации)		(код субъектов по ОКАТО)	
14.2. перестрахования				
	(наименования субъектов Российской Федерации)		(код субъектов по ОКАТО)	
14.3. перестрахования				
	(наименования иностранных государств)		(код иностранного государства
по ОКСМ)	
15 *. Осуществлял ли страховой брокер прием денежных средств от своих клиентов в связи с оказанием услуг, связанных с заключением договоров страхования или перестрахования:
15.1. физических лиц		
	
15.2. юридических лиц		
в том числе:
15.2.1. страховых организаций		
	
15.2.2. других юридических лиц		
16 *. Имелись ли случаи возмещения убытков страховым брокером при нарушении им условий договора по оказанию брокерских услуг:
16.1. физическим лицам		
	
16.2. юридическим лицам		
в том числе:
16.2.1. страховым организациям		
	
16.2.2. другим юридическим лицам		

Руководитель страховой брокерской организации (страховой брокер – индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”				год	
(дата составления сведений)	

(номер контактного телефона)