Приложение 4
Рекомендуемая форма заявления для выдачи справки
о самостоятельной постройке
Я (мы в случае коллективной постройки)  

(фамилия, имя, отчество, паспорт серия, номер, дата и место выдачи)
проживающий(е) по адресу:  

Прошу (просим) выдать нам справку о самостоятельной постройке ЕЭВС АОН:
	,
(тип и наименование ЕЭ СВС)
индивидуальный номер  	,

построенный мною (нами)  
(указывается место и время постройки)
на личные средства для  
(указывается цель постройки и назначение ЕЭВС)
Документы на материалы и покупные изделия, использованные при изготовлении ЕЭВС, имеются.
Заявитель
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		200		г.