Приложение Серия ФС-4 N 001649 к лицензии

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОБРАЗЕЦ │

│ │

│Серия ФС-4 N 001649│

│ │

│ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ │

│ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ │

│ │

│ ПРИЛОЖЕНИЕ N _______________ "__" _______ 20__ г. │

│ │

│ │

│к лицензии N _______________________________ от ________________│

│выданной _______________________________________________________│

│ наименование организации с указанием организационно- │

│ правовой формы и адреса территориально обособленных │

│ подразделений и объектов │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ Приложение является неотъемлемой частью лицензии │

│ │

│ М.П. __________________________________________________│

│ должность, Ф.И.О. подпись │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘