УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 04.10.2007 № 07-101/пз-н
ФОРМА
заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Федеральная служба
по финансовым рынкам
Исх. №  

от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности

в соответствии с подпунктами 88 – 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности”)

(новые полное и сокращенное наименования лицензиата – в случае изменения наименования)

(полное и сокращенное  наименование лицензиата)

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления

лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата)

(новое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

(место нахождения лицензиата)

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения

соответствующих адресов)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

(адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции, контактный номер телефона)

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений

сведений о лицензиате в единый государственный реестр

юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата

на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности

в соответствии с подпунктами 88 – 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ
	.
“О лицензировании отдельных видов деятельности”)
Приложение :
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.