УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 11.05.2006 № 06-45/пз-н
ФОРМА
заявления о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие
лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии)
Федеральная служба
по финансовым рынкам
Исх. №  

от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности (копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности)

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности

в соответствии с подпунктами 88 – 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности”)

(полное наименование лицензиата)

(место нахождения лицензиата)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии (копию документа, подтверждающего наличие лицензии) на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности

в соответствии с подпунктами 88 – 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности”)

Приложение :
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.