УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 11.05.2006 № 06-45/пз-н
ФОРМА
заявления о продлении срока действия лицензии
Федеральная служба
по финансовым рынкам
Исх. №  

от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности

в соответствии с подпунктами 88 – 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности”)

(полное наименование лицензиата)

(место нахождения лицензиата)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просит продлить срок действия лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности

в соответствии с подпунктами 88 – 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности”)
на срок  	.
(может быть указан конкретный срок продления или “бессрочно”)
Приложение :
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.