Декларация о возврате груза/Non-manipulation declaration
А. Описание груза/Consignment details
1. Вид груза/Consignment type  

2. Страна происхождения/Country of origin  

3. Транспортное средство/Means of transport  
(№ вагона, автомашины, контейнера, рейс самолета, название судна/the number of railway carriage, truck, container, flight-number, name of the ship)
4. № пломбы/Seal NО  

5. Количество мест/Quantity of goods		Вес/Weight		
6. Маркировка/Labelling  

7. № ветеринарного сертификата/Veterinary Certificate Nо  

дата выдачи/date of issue  

8. Сертификат выдан компетентным органом/Issued by Competent authority

9. Последняя страна ЕС, из которой отправлен груз/Member state in the EU from which consignment last dispatched  

10. Соответствие груза представленным документам/Consignment corresponds to documents presented  
(да/нет) (yes-no)
11. Соответствие транспортного средства и режима транспортировки/Means of transport and regime of transportation meets the relevant requirements  
(да/нет) (yes-no)
B. Заявление/Statement
Груз, упомянутый выше, не разрешен к приемке в/The consignment mentioned above has been refused acceptance in  		*

по причине невыполнения следующих российских ветеринарных требований при импорте/because it does not meet the following Russian veterinary import requirements:

Я, государственный ветеринарный врач, подтверждаю, что возвращаемый груз, поступивший на таможенную территорию Российской Федерации под пломбой №/I, the state veterinary inspector, confirm that the returned consignment which entered the customs territory of the Russian Federation with the seal No  		, не подвергался каким-либо манипуляциям,

изменившим его состояние, включая транспортировку и хранение/has not undergone any handling altering its status including transport and storage.
Транспортное средство, в котором возвращается груз, опломбировано пломбой №/The means of transport which contains the returned consignment is resealed with the seal No  

Статус лица, подтверждающего декларацию/Status of person confirming the declaration
ФИО печатными буквами/Name in capital letters  

Подпись/Signature		

Должность/Position		

Компетентный орган/Competent authority		

Дата/Date