Утверждена
Приказом ФНС России 
от 12.11.2007 
№ ММ-3-04/625@
Форма КНД 1160077
“		”		20		г. №		
СПРАВКА
о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета 
либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 
статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
за		год	
Инспекция ФНС России  
(наименование инспекции, код инспекции)

в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2 статьи 213.1 Налогового кодекса 

Российской Федерации подтверждает факт			
налогоплательщиком  
(фамилия, имя, отчество, ИНН (при наличии))

(данные документа, удостоверяющего личность, место жительства)

социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных им взносов по договору  

	 от		№		,	
(вид договора)		(дата)		(номер)		
заключенному с  
(ИНН/КПП, наименование организации)

в сумме   
(цифрами и прописью)

Справка выдана налогоплательщику  
(ИНН (при наличии), фамилия, имя, отчество)

для представления налоговому агенту  
(ИНН, КПП организации, наименование организации)

Начальник (Заместитель начальника) инспекции ФНС России		(		)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		
М.П.