Приложение № 2
к Порядку осуществления организационного и информационного взаимодействия по обмену информацией между территориальными фондами обязательного медицинского страхования и региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации о работающих гражданах, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация и которым оказана первичная медико-санитарная помощь, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования Российской Федерации
от 05.05.2006 № 53/102
АКТ
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
СВЕДЕНИЙ О РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, КОТОРЫМ
ОКАЗАНА ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ
за		200		г. к счету от		№		
	(месяц)							
ТФОМС:

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
РО ФСС РФ:

(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования РФ)
Представленный ТФОМС файл содержит сведения о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь.
Имя архивного
файла	Размер
файла	Дата
создания	Контрольная
сумма	Количество
записей	

От ТФОМС:		От РО ФСС РФ:	

(должность, Ф.И.О., подпись)		(должность, Ф.И.О., подпись)	

“		”		200		 г.	“		”		200		 г.	
М.П.		М.П.	

АКТ
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
СВЕДЕНИЙ О РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ
ПРОВЕДЕНА ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
за		200		г. к счету от		№		
	(месяц)							
ТФОМС:

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
РО ФСС РФ:

(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования РФ)
Представленный ТФОМС файл содержит сведения о работающих гражданах, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация.
Имя архивного
файла	Размер
файла	Дата
создания	Контрольная
сумма	Количество
записей	

От ТФОМС:		От РО ФСС РФ:	

(должность, Ф.И.О., подпись)		(должность, Ф.И.О., подпись)	

“		”		200		 г.	“		”		200		 г.	
М.П.		М.П.