Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере связи по исполнению государственной функции по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи, а также контроля за соблюдением установленных лицензионных требований и условий
Образец заявления о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности в области оказания услуг связи
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
в области оказания услуг связи
1. Соискатель лицензии:  
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица

в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Место нахождения:  
(место нахождения (жительства) юридического лица(индивидуального 

предпринимателя))
Почтовый адрес 1:  
(адрес для переписки)
Банковские реквизиты:  

	ИНН 1:		
Телефон 1:		Факс 1:		
2. Наименование услуги связи:  

3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи:

4. Категория сети связи:  

5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи:  

За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Соискатель			
			
(должность, Ф.И.О. полностью)		(подпись соискателя и печать)	
М.П.