Приложение 4
к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 11.04.2006 № 60н
Образец
Сведения
о составе акционеров (участников) соискателя лицензии
По состоянию на “		”		200		года	

Полное наименование акционера (участника)
(для юридических лиц).
Фамилия, имя, отчество
(для физических лиц и предпринимателей без образования юридического лица)	Местонахождение, телефон, факс (для юридических лиц)
Место жительства, телефон
(для физических лиц)	Размер доли в уставном капитале соискателя лицензии	
		%	тыс. руб.	
1	2	3	4	

				

				
Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества  

(полное наименование)

“		”		200		года	

Руководитель		/		/	
	(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)		
М.П.