Приложение 3
к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 11.04.2006 № 60н
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление страховой брокерской деятельности
1. Соискатель лицензии  
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя; полное и сокращенное 

наименование юридического лица с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)
2. Местонахождение  

3. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации (для индивидуального предпринимателя)  
(указывается документ, на основании которого вносится запись)
4. Номер телефона  

5. Номер факсимильной связи  

6. Адрес электронной почты  

7. Сведения о государственной регистрации юридического лица  

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
8. ОГРН  

9. ИНН  

10. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения страхового законодательства на дату подачи Заявления  
(вид нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания)

11. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить  

Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах.
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения):
1) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве
юридического лица или индивидуального предпринимателя  

2) учредительные документы соискателя лицензии – юридического лица

3) образцы договоров, необходимых для осуществления страховой брокерской

деятельности			
4) документы, подтверждающие квалификацию работников страхового брокера и квалификацию страхового брокера – индивидуального предпринимателя  

5) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии  

“		”		200		года	

Руководитель		/		/	
	(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)		
М.П.