Приложение 12
(к пп. 2.3.2.3, 2.3.6.2)
(лицевая сторона)
СПРАВКА
Фамилия  

Имя, отчество  

Республика, область, район  

Число жалоб, ранее направленных по одному и тому же вопросу в подчиненные прокуратуры, другие органы, в том числе  

первая: когда, куда, за каким номером направлена  

последняя: когда, куда, за каким номером направлена  

Номера переписок в других отделах  

Дата  

Делопроизводитель  
(подпись)

(оборотная сторона)
РЕШЕНИЕ ПО ЖАЛОБЕ
Принята к производству, номер н/п  

Направлена:
когда  

за каким номером  

куда  

Фамилия исполнителя  

Делопроизводитель  
(подпись)
Дата