Утверждена
Приказом Минэкономразвития России
от 22.04.2006 № 105
Образец
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ РЕЗИДЕНТА ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЫ
В  
(наименование таможенного органа)
от резидента ОЭЗ  
(сведения о резиденте ОЭЗ)
Мною представляются  		о товарах, предполагаемых к ввозу на территорию
(сведения/изменения и (или) дополнения к сведениям)
ОЭЗ в соответствии с таможенным режимом свободной таможенной зоны в  		, и о совершаемых с ними операциях, а также
(год)
о товарах, изготавливаемых в результате таких операций в соответствии с соглашением  
(реквизиты соглашения)
о ведении		деятельности на		листах.	
	(тип деятельности: промышленно-производственная/технико-внедренческая)				

М.П.						
	(Ф.И.О. уполномоченного лица резидента)		(подпись)		(дата)	

Форма 1	Лист  

№ п/п	Наименование товара	Код товара по ТН ВЭД России	Статус товара/Система исчисления ставок таможенных пошлин	Количество товара в основной или доп. ед. измерения	
				количество на день подачи заявления	ед. измерения	сведения о внесении изменений (поквартально)	всего	
						I	II	III	IV		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
I. Наименование операции в соответствии с условиями соглашения	
I											
…											
N											
II. Наименование операции в соответствии с условиями соглашения	
I											
…											
N											
…	
N. Наименование операции в соответствии с условиями соглашения	
I											
…											
N											
СОГЛАСОВАНО
М.П.							М.П.						
	(Ф.И.О. уполномоченного лица резидента)		(подпись)		(дата)			(Ф.И.О. уполномоченного лица органа управления ОЭЗ)		(подпись)		(дата)	
Форма 2	Лист  

№ п/п	Наименование товара	Код товара по ТН ВЭД России	Статус товара/Система исчисления ставок таможенных пошлин	Количество товара в основной или доп. ед. измерения	
				количество на день подачи заявления	ед. измерения	сведения о внесении изменений (поквартально)	всего	
						I	II	III	IV		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
I. Продукт(ы) переработки	
1			не заполняется	
…				
n				
Товары (товар) для переработки	
1)											
…											
n)											
II. Продукт(ы) переработки	
1			не заполняется	
…				
n				
Товары (товар) для переработки	
1)											
…											
n)											
…	
N. Продукт(ы) переработки	
1			не заполняется	
…				
n				
Товары (товар) для переработки	
1)											
…											
n)											
СОГЛАСОВАНО
М.П.							М.П.						
	(Ф.И.О. уполномоченного лица резидента)		(подпись)		(дата)			(Ф.И.О. уполномоченного лица органа управления ОЭЗ)		(подпись)		(дата)