Приложение N 1. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Герб России

Федеральная служба

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Акт проверки

соблюдения лицензиатом лицензионных требований

и условий при осуществлении деятельности, связанной

с оборотом наркотических средств

и психотропных веществ

г. ____________________ "__" _________ 200_ г.

__ ч. __ мин.

Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития в составе _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________, действующей на основании

приказа Росздравнадзора от "__" ____________ 200_ г. N ___________

в присутствии должностных лиц со стороны лицензиата

__________________________________________________________________

была осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и

условий, установленных Постановлением Правительства Российской

Федерации от 21.06.2002 N 454 "О лицензировании деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"

_________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и полное наименование

юридического лица)

на объекте осуществления деятельности, расположенном по адресу:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Местонахождение юридического лица:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон/факс: Директора _______________ Ответственного за хранение

и учет НС и ПВ ___________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер: __________________

ИНН юридического лица ____________________________________________

ИФНС _____________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных

подразделений) ___________________________________________________

Лицензия на вид деятельности _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

выдана ___________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N ___ от "__" _______ г. Срок действия лицензии до "__" _______ г.

Заявленный перечень работ на обследуемом объекте

┌────────────┬────────┬──────────┬───────┬─────────────┬─────────┐

│разработка │ │хранение │ │распределение│ │

├────────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────┼─────────┤

│производство│ │перевозка │ │приобретение │ │

├────────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────┼─────────┤

│изготовление│ │отпуск │ │использование│ │

├────────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────┼─────────┤

│переработка │ │реализация│ │уничтожение │ │

└────────────┴────────┴──────────┴───────┴─────────────┴─────────┘

Перечень объектов и помещений, где осуществляется деятельность,

связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

(Приложение N 1)

Последнее обследование

проведено ________________________________________________________

(наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В процессе проверки соблюдения лицензионных требований

и условий установлено: