Приложение N 3. Акт проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Герб России

Федеральная служба

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

АКТ

проверки полноты и достоверности сведений о соискателе

лицензии на осуществление деятельности, связанной

с оборотом наркотических средств

и психотропных веществ

По представленным документам проведена проверка полноты и

достоверности сведений о соискателе лицензии и возможности

выполнения им лицензионных требований и условий при осуществлении

лицензируемого вида деятельности.

Регистрационный номер дела ФС-05-06-99-000 _-0__ от __.__.2005 г.,

представленного соискателем лицензии

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

зарегистрированного по адресу:

__________________________________________________________________

(адрес местонахождения юридического лица)

ОГРН ИНН

для получения лицензии на деятельность, связанную с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах", осуществляемую в части:

┌────────────┬────────┬──────────┬───────┬─────────────┬─────────┐

│разработка │ │хранение │ │распределение│ │

├────────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────┼─────────┤

│производство│ │перевозка │ │приобретение │ │

├────────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────┼─────────┤

│изготовление│ │отпуск │ │использование│ │

├────────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────┼─────────┤

│переработка │ │реализация│ │уничтожение │ │

└────────────┴────────┴──────────┴───────┴─────────────┴─────────┘

(указать заявляемый перечень работ)

на объекте, расположенном по адресу:

__________________________________________________________________