Приложение N 2. Акт проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ

Герб России

Федеральная служба

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

АКТ

проверки полноты и достоверности сведений о соискателе

лицензии на осуществление деятельности, связанной

с оборотом психотропных веществ

По представленным документам проведена проверка полноты и

достоверности сведений о соискателе лицензии и возможности

выполнения им лицензионных требований и условий при осуществлении

лицензируемого вида деятельности.

Регистрационный номер дела ФС-05-07-99-000 _-0__ от __.__.2005 г.,

представленного соискателем лицензии

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

зарегистрированного по адресу:

__________________________________________________________________

(адрес местонахождения юридического лица)

ОГРН ИНН

для получения лицензии на деятельность, связанную с оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III, в соответствии с

Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных

веществах", осуществляемую в части:

┌────────────┬────────┬──────────┬───────┬─────────────┬─────────┐

│разработка │ │хранение │ │распределение│ │

├────────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────┼─────────┤

│производство│ │перевозка │ │приобретение │ │

├────────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────┼─────────┤

│изготовление│ │отпуск │ │использование│ │

├────────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────────┼─────────┤

│переработка │ │реализация│ │уничтожение │ │

└────────────┴────────┴──────────┴───────┴─────────────┴─────────┘

(указать заявляемый перечень работ)

на объекте, расположенном по адресу:

__________________________________________________________________