Утверждена
Приказом Минпромэнерго России
от 22.03.2006 № 54
(форма декларации о соответствии продукции требованиям технических регламентов)
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ
№		
	(регистрационный номер декларации о соответствии)	
ЗАЯВИТЕЛЬ  
(наименование и местонахождение заявителя)
ИЗГОТОВИТЕЛЬ  
(наименование и местонахождение изготовителя)
ЗАЯВИТЕЛЬ ПОДТВЕРЖДАЕТ,
ЧТО ПРОДУКЦИЯ  
(информация об объекте подтверждения соответствия, позволяющая идентифицировать объект)

код ОК 005 (ОКП):  		;

код ТН ВЭД России:  

СООТВЕТСТВУЕТ ТРЕБОВАНИЯМ
ТЕХНИЧЕСКОГО РЕГЛАМЕНТА (ТЕХНИЧЕСКИХ РЕГЛАМЕНТОВ)  
(наименование технического

регламента (технических регламентов), на соответствие требованиям которого (которых) подтверждается продукция)

СХЕМА ДЕКЛАРИРОВАНИЯ СООТВЕТСТВИЯ  

ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ИСПЫТАНИЯ) И ИЗМЕРЕНИЯ, СЕРТИФИКАТ СИСТЕМЫ КАЧЕСТВА, ДОКУМЕНТЫ, ПОСЛУЖИВШИЕ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СООТВЕТСТВИЯ  

ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ  
(сведения, предусмотренные техническим регламентом (техническими регламентами))

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ: продукция безопасна при ее использовании в соответствии с целевым назначением. Заявителем приняты меры по обеспечению соответствия продукции требованиям технических регламентов
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДЕКЛАРАЦИИ О СООТВЕТСТВИИ с		по		
М.П.	Заявитель				
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Декларация о соответствии зарегистрирована  

(наименование и местонахождение органа, зарегистрировавшего декларацию о соответствии)
М.П.	Руководитель (уполномоченное им лицо) органа, регистрирующего декларацию о соответствии				
					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ
к ДЕКЛАРАЦИИ О СООТВЕТСТВИИ №		

М.П.	Заявитель				
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.	Руководитель
(уполномоченное им лицо) органа, регистрирующего декларацию о соответствии				
					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)