Приложение № 6
к Инструкции

Угловой штамп ВВК
Контрольный талон к справке
№  

Справка выдана  

(фамилия, имя, отчество)

19		года рождения	
Находился(ась) на лечении
с		200		г.	
по		200		г.	
Диагноз (полный):  

Домашний адрес:  

Медицинская карта №  

Председатель ВВК

(фамилия)

(подпись)
“		”		200		г.	
Контрольный талон служит для учета выданных справок для получения страховых сумм

СПРАВКА №  

Выдана  
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
19		года  рождения  в  том,  что он находился(лась) на	
стационарном (амбулаторном) лечении в  

(наименование лечебного учреждения)

с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
по поводу  

(указать полный диагноз)
что в соответствии с разделом		Перечня,	
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 1998 г. № 855, относится к  
(указывается: тяжелому или легкому)

(увечью (ранению, травме, контузии))

(указать, когда, где, при каких обстоятельствах получено увечье

(ранение, травма, контузия))

Председатель ВВК  
(фамилия)

(подпись)
“		”		200		г.	
М.П.
(печать)