Приложение № 4
к Инструкции
Образец
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

от  
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу:  

телефоны: служебный  

домашний  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(указывается характер страхового события в соответствии с подпунктами 17.3 – 17.6 Инструкции)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  
(получал(а), не получал(а))
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
№  
(указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка, филиала, другого банка,

наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные соответственно подпунктами 17.3 – 17.6 Инструкции)
Дата			Подпись заявителя		
Подпись заявителя  	заверяю.

(инициалы, фамилия начальника органа уголовно-исполнительной системы)
Дата			Подпись		
М.П.
(печать)