Приложение № 1
к Инструкции
Образец
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
От  
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:  

телефоны: служебный  

домашний  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указывается родственное отношение погибшего (умершего),

его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  
(получал(а), не получал(а))
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
№  
(указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка, филиала или другого банка,

наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей)  
(фамилия и инициалы)
имеются другие члены семьи, проживающие  
(указывается супруг(а), дети, родители погибшего(ей),

умершего(ей) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции)
Дата			Подпись заявителя		
Подпись заявителя  	заверяю.

(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы)
Дата  

М.П.
(печать)