Приложение № 5
к Инструкции
(в ред. Приказа Минюста России
от 18.04.2013 № 55)
Угловой штамп учреждения
(органа) уголовно-исполнительной системы		В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ	
			
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий (проходивший) службу  
(указывается учреждение или орган уголовно-исполнительной системы)
“		”		20		г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое увечье	
(ранение, травма, контузия); (нужное – подчеркнуть)

(указываются подробные обстоятельства и причины страхового события по материалам

служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

Уволен(а) или нет со службы  
(указать номер и дату приказа, кем издан)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы”.
Начальник учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Начальник финансового органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(печать)