Приложение № 2
к Инструкции
(в ред. Приказа Минюста России
от 18.04.2013 № 55)
Угловой штамп учреждения
(органа) уголовно-исполнительной системы		В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ	
			
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший службу в  
(указывается учреждение или орган уголовно-исполнительной системы)
погиб(ла) (умер(ла)) “		”		20		г. в период прохождения службы, до истечения	
одного года после увольнения со службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения службы (нужное – подчеркнуть).
Гибель (смерть) наступила  
(указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти)

по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:

(фамилия, инициалы застрахованного лица)
СУПРУГ(а)  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(почтовый адрес)
ДЕТИ:  
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)

проживающие  
(почтовый адрес)

МАТЬ  
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  
(почтовый адрес)
ОТЕЦ  
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  
(почтовый адрес)

2. Исключен из списков личного состава с “		”		20		г.	
приказом		от “		”		20		г. №		.	
	(указать, кем издан приказ)										
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы”.
Начальник учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Начальник финансового органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(печать)