Приложение к Инструкции
“Утверждаю”

Выслуга лет установлена приказом
	от		200		г. №		
(учреждение, орган УИС)							
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении выслуги лет для выплаты процентной надбавки
за выслугу лет к окладу денежного содержания
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Специальное звание  

3. Должность  

4. В кадры уголовно-исполнительной системы зачислен(а) приказом  

На основании материалов личного дела  

в выслугу лет для выплаты процентной надбавки за выслугу лет к окладу денежного содержания засчитываются следующие подтвержденные соответствующими приказами и другими документами периоды его (ее) службы:
№
п/п	Периоды службы (работы)	Выслуга лет
(лет, мес., дней)	
1			
2			
3			

По состоянию на “		”		200		г. выслуга лет для выплаты процентной	
надбавки составляет		лет		мес.		дней.	
	(прописью)						

Начальник кадрового подразделения		Начальник финансового подразделения	
											
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)		(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	

“		”		200		г.	“		”		200		г.	
С расчетом выслуги лет для выплаты процентной надбавки за выслугу лет к окладу денежного

содержания ознакомлен:						
	(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)