Форма 6
Заявление
на регистрацию цен на лекарственные средства
Номер заявления		Дата заявления		
Наименование фирмы производителя/заявителя 
Страна 
Адрес (с индексом) 
Телефон (с кодом страны и города) 
Факс (с кодом страны и города) 
Электронная почта 
Контактное лицо 
№
п/п	Регистрационное удостоверение № Лицензия №	Наименование лекарственного средства	Лекарственная форма, дозировка, количество в первичной упаковке	Количество в потребительской упаковке	Потребительская упаковка (Первичная упаковка (кол-во) – вторичная упаковка
(кол-во) – третичная упаковка/комплектность/)	Код EAN13	Цена за потребительскую упаковку (без НДС)	Примечания (условия поставки, платежа и т.д.)	
1									

									
Руководитель	
М.П.	Дата 
Примечания:
Наименования Фирмы-заявителя, лекарственных средств с их дозировкой должны соответствовать формулировкам Регистрационного удостоверения, а описание упаковок – нормативной документации (ФС, ВФС, НД и т.д.). В случаях расхождений необходимо представить их официальное обоснование.