Форма 1
Согласовано:
Федеральная служба по тарифам	Зарегистрировано:
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития	

“		”		20		г.	“		”		20		г.	
Протокол *
согласования и регистрации предельных отпускных цен на лекарственные средства производства

(наименование предприятия)
№
п/п	Регистрационное удостоверение №
Лицензия №	Наименование лекарственного средства МНН	Коды ОКП или ТН ВЭД	Лекарственная форма, дозировка, количество в первичной упаковке	Количество в потребительской упаковке	Потребительская упаковка
Первичная уп. (кол-во)
Вторичная уп. (кол-во)
Третичная уп. (комплектность)	Код EAN13	Отпускная цена за потребительскую упаковку (без НДС)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									
Руководитель предприятия	
“		”		20		г.	
М.П.
К протоколу согласования отпускных цен прилагаются:
•	на лекарственные средства отечественного производства – расчет отпускных цен по форме 2 и по форме 4;
•	на лекарственные средства импортного производства – расчет отпускных цен по форме 3;
•	информация о ценах фактической реализации лекарственных средств отечественного и импортного производства по форме 5;
•	пояснительная записка с обоснованием причин изменения цен или их перерегистрации;
•	формы 1, 2, 3, 4, 5 представляются в 2-х экземплярах.