Заявление на регистрацию цен на лекарственные средства (Форма 6)

Форма 6

См. данную форму в MS-Word.

Заявление на регистрацию цен на лекарственные средства

Номер заявления Дата заявления

Наименование фирмы производителя/заявителя

Страна

Адрес (с индексом)

Телефон (с кодом страны и города)

Факс (с кодом страны и города)

Электронная почта

Контактное лицо

┌───┬──────────┬────────┬─────────┬──────┬─────────┬─────┬────────┬───────┐

│ N │Регистра- │Наиме- │Лекарст- │Коли- │Потреби- │ Код │Цена за │Приме- │

│п/п│ционное │нование │венная │чество│тельская │EAN13│потреби-│чания │

│ │удосто- │лекарст-│форма, │в пот-│упаковка │ │тельскую│(усло- │

│ │верение N │венного │дозиров- │реби- │{Первич- │ │упаковку│вия │

│ │Лицензия N│средства│ка, ко- │тельс-│ная упа- │ │(без │постав-│

│ │ │ │личество │кой │ковка │ │НДС) │ки, │

│ │ │ │в первич-│упа- │(кол-во) │ │ │платежа│

│ │ │ │ной упа- │ковке │- вторич-│ │ │и т.д.)│

│ │ │ │ковке │ │ная упа- │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ковка │ │ │ │

│ │ │ │ │ │(кол-во) │ │ │ │

│ │ │ │ │ │- третич-│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ная упа- │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ковка/ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │комплект-│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ность/} │ │ │ │

├───┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────────┼─────┼────────┼───────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴────────┴─────────┴──────┴─────────┴─────┴────────┴───────┘

Руководитель

М.П. Дата

Примечания:

Наименования Фирмы-заявителя, лекарственных средств с их дозировкой должны соответствовать формулировкам Регистрационного удостоверения, а описание упаковок - нормативной документации (ФС, ВФС, НД и т.д.). В случаях расхождений необходимо представить их официальное обоснование.

Цены фактической поставки лекарственных средств за отчетный период в зависимости от условий реализации (Форма 5)