Расчет отпускных цен на лекарственные средства импортного производства представляемых на государственную регистрацию (Форма 3)

Форма 3

См. данную форму в MS-Excel.

Расчет отпускных цен <*>

на лекарственные средства импортного

производства ___________________________________,

(наименование предприятия)

представляемых на государственную регистрацию

┌───┬─────────┬───────┬────┬────────────────┬────────────────────┬───────┬──────┬─────────┐

│NN │Наиме- │Потре- │Коды│Объем реализации│ Отпускная цена │Дейст- │Сборы │Проект │

│пп │нование │битель-│ОКП │ продукции на │ производителя │вующая │за та-│отпускной│

│ │лекарст- │ская │и ТН│российском рынке│ │ставка │можен-│цены │

│ │венных │упаков-│ВЭД │ за предыдущее │ │тамо- │ное │произво- │

│ │средств, │ка │ │ полугодие <**> │ │женной │оформ-│дителя с │

│ │лекарст- │ │ │ │ │пошлины│ление │учетом │

│ │венных │ │ ├────────┬───────┼─────────────┬──────┼──┬────┼──────┤таможен- │

│ │форм и │ │ │в нату- │в стои-│в стране │на │%%│в │в │ных рас- │

│ │дозировок│ │ │ральном │мостном│производителя│рос- │ │ино-│ино- │ходов, в │

│ │ │ │ │выраже- │выраже-│и в других │сий- │ │стр.│стр. │иностран-│

│ │ │ │ │нии │нии в │странах, где │ском │ │ва- │валюте│ной валю-│

│ │ │ │ │ │иностр.│зарегистриро-│рынке │ │люте│ │те (без │

│ │ │ │ │ │валюте │вано лекарс- │в ино-│ │ │ │НДС) │

│ │ │ │ │ │ │твенное сред-│стр. │ │ │ │(Гр. 9 + │

│ │ │ │ │ │ │ство │валю- │ │ │ │Гр. 11 + │

│ │ │ │ │ │ ├──────┬──────┤те, │ │ │ │Гр. 12) │

│ │ │ │ │ │ │наи- │цена │прог- │ │ │ │<****> │

│ │ │ │ │ │ │мено- │в ино-│ноз │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │вание │стр. │<***> │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │страны│валюте│ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────┼────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──┼────┼──────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10│ 11 │ 12 │ 13 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────┴───────┴────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┴──┴────┴──────┴─────────┘

Руководитель

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

--------------------------------

<*> В заголовке формы указывается, на какие лекарственные средства производится регистрация цен (по перечню ЖНВЛС или для программы ДЛО).

<**> За отчетную базу принимаются 6 месяцев, предшествующих дате представления цен на регистрацию.

<***> Указывается поставка без оплаты пошлины в согласованный пункт или порт назначения в стране ввоза (назвать этот пункт или порт) и без учета расходов, связанных с таможенным оформлением груза.

<****> Проект отпускной цены (графа 13) указывается в протоколе согласования и регистрации предельных отпускных цен на лекарственные средства (графа 9).

Расчет отпускных цен на лекарственные средства отечественного производства, представляемых на государственную регистрацию (Форма 2) Калькуляция себестоимости лекарственных средств отечественного производства для расчета отпускных цен, представляемых на государственную регистрацию (Форма 4)