I.4.3. ФОРМА АНКЕТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма:
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)		
2. Предыдущие полные и сокращенные наименования организации с указанием даты переименования и подтверждением правопреемственности		
3. Регистрационные данные:
3.1. Дата, место и орган регистрации
(на основании Свидетельства о государственной регистрации)		
3.2. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ – на основании выписки из реестра акционеров)
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор))		
3.3. Срок деятельности организации (с учетом правопреемственности)		
3.4. Размер уставного капитала		
3.5. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой претендент зарегистрирован в качестве налогоплательщика		
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника		
Примечание:
Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению Участника размещения заказа подтверждены путем предоставления следующих документов:
- Устав, положение, учредительный договор;
- Свидетельство о государственной регистрации;
- Информационное письмо об учете в ЕГРПО;
- Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.
4. Юридический адрес участника размещения заказа	Страна		
	Адрес		
5. Почтовый адрес участника размещения заказа	Страна		
	Адрес		
	Телефон		
	Факс		

6. Банковские реквизиты (может быть несколько):		
6.1. Наименование обслуживающего банка		
6.2. Расчетный счет		
6.3. Корреспондентский счет		
6.4. Код БИК		
Примечание:
Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах.
Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета.
7. Сведения о выданных участнику размещения заказа лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по государственному контракту
(указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории, на которой действует лицензия)		

8. Сведения о дочерних и зависимых предприятиях (о лицах, входящих с Участником размещения заказа в одну группу лиц (в ред. ст. 105, 106 ГК Российской Федерации), в том числе об аффилированных лицах (в соответствии с определением понятия “аффилированного лица” в статье 4 Федерального закона “О конкуренции и ограничении монополистической деятельности” № 948-1 от 22.03.1991))		
В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника размещения заказа могут быть представлены:
- формы № 1 “Бухгалтерский баланс” и № 2 “Отчет о прибылях и убытках” за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года, с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;
- акт сверки, выданный ИФНС о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
1.				;	
	(название документа)		(количество страниц в документе)		
2.				;	
	(название документа)		(количество страниц в документе)		
...	…		…		
n.				.	
	(название документа)		(количество страниц в документе)		

Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(Ф.И.О.)