Приложение № 21
к п. 14.8
Заявка от				г.	
на передачу служебной информации по каналу факсимильной связи,
электронной почтой
Подразделение (индекс)  

Исполнитель, тел.  

Наименование передаваемой информации  

Служебная информация направляется  
(куда, кому)

(код, телефон)
Объем передаваемого сообщения		листов.	
Руководитель подразделения, подавшего заявку  	
(фамилия, подпись, дата)
Время и дата поступления в отдел делопроизводства		час.		мин.		
					(дата)	
Информация отправлена		час.		мин.		
					(дата)	
Расписка работника отдела об исполнении  

Оригинал возвращен:
в судебный состав  

в подразделение	

исполнителю		
(фамилия, расписка в получении, дата)