Приложение
к Правилам приписки железнодорожного подвижного состава, предназначенного для перевозок грузов
по железнодорожным путям общего пользования,
к железнодорожным станциям инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования
(в ред. Приказа Минтранса России от 18.07.2017 № 265)
Образец
Дата согласования заявки:		/		/				Дата согласования заявки:		/		/			
(заполняется владельцем инфраструктуры)		(заполняется владельцем железнодорожного пути необщего пользования)	
															
	(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)				(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		
М.П. (при наличии печати)		М.П. (при наличии печати)	
ЗАЯВКА
о приписке железнодорожного подвижного состава
1. Наименование заявителя  
(организационно-правовая форма, полное наименование, место нахождения, почтовый индекс, код ОКПО, ИНН)

2. Наименование владельца инфраструктуры  
(организационно-правовая форма, полное наименование, наименование филиала – железной дороги (для ОАО «РЖД»))
3. Наименование станции приписки  
(наименование станции в соответствии с Тарифным руководством, наименование филиала – железной дороги (для ОАО «РЖД»))
4. Сведения о подвижном составе
№
п/п	Род подвижного состава	Заводской номер	Дата постройки	Номер подвижного состава (указывается при наличии)	

5. Информация о предполагаемых местах отстоя железнодорожного подвижного состава на стации приписки: железнодорожные пути необщего пользования/места общего пользования/технологические пути предприятий (ненужное зачеркнуть).
					
(наименование должности владельца железнодорожного подвижного состава)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		200		г.	
М.П. (при наличии печати)