Приложение 2. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи

Приложение 2

к Приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 30.12.2005 N 133

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2006 N 37)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Бюджетная заявка

на перечисление субвенции

на оплату дополнительной медицинской помощи

на _______________ месяц 2006 года

__________________________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования)

┌─────────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┬───────────┬────────┬────────┬────────┐

│Наименование │Числен- │ Размер │Коэффи- │Объем │ Налоговые │Всего │Остаток │ Сумма │

│ показателей │ность │денежной│циент за │средств │ отчисления│субвен- │средств │ заявки │

│ │отдельных│выплаты │работу в │на осу- │и страховые│ции на │на дату │на месяц│

│ │категорий│ (тыс. │районах │ществле-│ взносы <2>│финансо-│ подачи │ (тыс. │

│ │медицинс-│ руб.) │Крайнего │ние де- │(тыс. руб.)│вое │ заявки │ руб.) │

│ │ких рабо-│ │Севера и │нежных │ │обеспе- │ (тыс. │(гр. 7 -│

│ │тников │ │прирав- │выплат │ │чение │ руб.) │ гр. 8) │

│ │(чел.) │ │ненных к │(гр. 2 x│ │государ-│ │ │

│ │ │ │ним │гр. 3 x │ │ствен- │ │ │

│ │ │ │местнос- │гр. 4), │ │ного │ │ │

│ │ │ │тях <1> │(тыс. │ │задания │ │ │

│ │ │ │ │руб.) │ │(тыс. │ │ │

│ │ │ │ │ │ │руб.) │ │ │

│ │ │ │ │ │ │(гр. 5 │ │ │

│ │ │ │ │ │ │+ гр. 6)│ │ │

│ │ │ │ │ │ │<3> │ │ │

├─────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼────────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

│Всего врачей │ │ 10,0 │ │ │ │ │ X │ X │

│Всего │ │ 5,0 │ │ │ │ │ X │ X │

│медицинских │ │ │ │ │ │ │ │ │

│сестер │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого в месяц│ │ X │ X │ │ │ │ │ │

└─────────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┴───────────┴────────┴────────┴────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> - графа 4 заполняется субъектом Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями;

<2> - графа 6 - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%);

<3> графа 7

- в субъекте Российской Федерации, в котором применяется единый коэффициент за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями, размер субвенции (графа 7) рассчитывается в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, в целом по субъекту Российской Федерации;

- в субъекте Российской Федерации, в котором для районов (местностей) установлены разные коэффициенты, размер субвенции (графа 7) исчисляется как сумма размеров субвенций, рассчитанных в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, для каждого такого района (местности), с приложением финансово-экономического обоснования в разрезе применяемых районных коэффициентов;

- в субъекте Российской Федерации, в котором коэффициент за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями применяется в отдельных районах (местностях) субъекта Российской Федерации, размер субвенции исчисляется как сумма размеров субвенций, рассчитанных в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, для отдельных районов (местностей) и районов (местностей), в которых не применяется районный коэффициент, с приложением финансово-экономического обоснования в разрезе применяемых районных коэффициентов.

Приложение 1. Порядок предоставления субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи Приложение 3. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения