Зарегистрирован
“		”		200		г.	

(наименование регистрирующего органа)

(подпись уполномоченного лица)
Печать регистрирующего органа
ОТЧЕТ
об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

(полное фирменное наименование кредитной организации – эмитента)

(указываются вид размещенных ценных бумаг, категория (тип) – для акций, идентификационные признаки выпуска, серии и срок погашения – для облигаций, идентификационные признаки выпуска, серии – для опционов кредитной организации – эмитента, форма, номинальная стоимость (при наличии), количество ценных бумаг, способ размещения ценных бумаг)
Индивидуальный государственный регистрационный номер  		печать
(указывается индивидуальный государственный регистрационный номер и при дополнительном выпуске индивидуальный код)
Дата государственной регистрации выпуска “		”		200		г.	
Утвержден  
(наименование органа кредитной организации – эмитента, имеющего соответствующие полномочия на утверждение отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
“		”		200		г.	Протокол №		
Место нахождения (почтовый адрес) кредитной организации – эмитента и контактные телефоны  

Лицо, осуществляющее функции
единоличного исполнительного органа
кредитной организации - эмитента				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	

Дата “		”		200		г.	М.П.	
В случае, если выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг сопровождался регистрацией проспекта ценных бумаг, подписанного финансовым консультантом на рынке ценных бумаг, титульный лист отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) может содержать следующую фразу:
“Настоящим подтверждается достоверность и полнота всей информации, содержащейся в настоящем отчете об итогах выпуска ценных бумаг, а также выполнение эмитентом требований о раскрытии информации на этапах эмиссии ценных бумаг, об итогах выпуска (дополнительного выпуска) которых составлен настоящий отчет, установленных законодательством и нормативными правовыми актами Российской Федерации”.
		
(наименование финансового консультанта на рынке ценных бумаг, номер, дата выдачи и срок действия лицензии на осуществление брокерской и/или дилерской деятельности на рынке ценных бумаг)		
					
(наименование должности руководителя или иного лица, подписывающего отчет об итогах выпуска ценных бумаг от имени финансового консультанта на рынке ценных бумаг, название и реквизиты документа, на основании которого иному лицу предоставлено право подписывать отчет об итогах выпуска ценных бумаг от имени финансового консультанта на рынке ценных бумаг)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
				М.П.	
Дата “		”		200		г.