(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг
(составляется отдельно для каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

(полное фирменное наименование кредитной организации – эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска):  
(указывается информация о ценных бумагах)
зарегистрированного  
(дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
индивидуальный государственный регистрационный номер

(указывается индивидуальный государственный регистрационный номер и при дополнительном выпуске - индивидуальный код)
утвержденного в соответствии с  
(указываются орган кредитной организации – эмитента, утвердивший отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг,
дата и номер протокола)
Место нахождения (адрес) кредитной организации – эмитента и контактные телефоны

(указываются место нахождения (почтовый адрес)

кредитной организации – эмитента, контактные телефоны)
Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.
Подпись единоличного исполнительного органа кредитной организации – эмитента или иного уполномоченного лица кредитной
организации – эмитента				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.
Дата