Приложение 14
к Инструкции Банка России
от 10.03.2006 № 128-И
“О правилах выпуска и регистрации ценных бумаг кредитными организациями
на территории Российской Федерации”
Исх.		
от “		”		20		г.	

(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ ПРОСПЕКТА ЦЕННЫХ БУМАГ

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации – эмитента)
просит зарегистрировать проспект ценных бумаг  

(указываются вид ценных бумаг, категория (тип) – для акций, серия (идентификационные признаки выпуска, серии) и срок погашения – для облигаций, идентификационные признаки выпуска, серии – для опционов кредитной организации – эмитента, форма, количество, номинальная стоимость (если таковая имеется), способ размещения ценных бумаг, дата и индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
утвержденный  
(указывается соответствующее решение об утверждении проспекта ценных бумаг,

орган кредитной организации – эмитента, его утвердивший, дата и номер протокола)
Место нахождения кредитной организации – эмитента и контактные телефоны с указанием междугородного кода  

Адрес для направления почтовой корреспонденции  

Настоящим подтверждается, что текст документов на магнитных носителях соответствует документам, представленным для регистрации проспекта ценных бумаг.
Подпись единоличного исполнительного органа
кредитной организации – эмитента				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
Дата “		”		200		г.	М.П.	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
Дата “		”		200		г.