Приложение 12
к Инструкции Банка России
от 10.03.2006 № 128-И
“О правилах выпуска и регистрации ценных бумаг кредитными организациями
на территории Российской Федерации”
Исх.		
от “		”		20		г.	

(наименование регистрирующего органа)
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ВЫПУСКЕ ЦЕННЫХ БУМАГ И/ИЛИ ЛИЦЕ, ПРЕДОСТАВИВШЕМ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПО ОБЛИГАЦИЯМ

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации – эмитента)
уведомляет о следующих изменениях сведений о выпуске ценных бумаг и/или лице, предоставившем обеспечение по облигациям, произошедших после государственной регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

(В случае изменения сведений о выпуске ценных бумаг указываются вид ценных бумаг, категория (тип) – для акций, идентификационные признаки выпуска, серии – для облигаций, идентификационные признаки выпуска, серии – для опционов кредитной организации – эмитента, форма ценных бумаг, индивидуальный государственный регистрационный номер и дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, условия которого меняются, указываются изменения в условия выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг. В случае изменения сведений, связанных с предоставленным обеспечением по облигациям выпуска, указываются все условия обеспечения, которые были изменены, и соответствующие изменения. В случае изменения сведений о юридическом лице, на которое кредитной организацией – эмитентом возложена обязанность по раскрытию информации о неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по погашению и выплате доходов по облигациям или приобретении кредитной организацией – эмитентом облигаций выпуска, указываются соответствующие изменения.)
на основании

(указываются решения и документы, на основании и в соответствии с которыми произошли изменения сведений о выпуске ценных бумаг и/или лице, предоставившем обеспечение по облигациям (соответствующее решение уполномоченного органа управления кредитной организации – эмитента, орган, принявший такое решение, дата и номер решения, документы, подтверждающие произошедшие изменения, связанные с обеспечением выпуска облигаций (договоры о предоставлении обеспечения, банковские гарантии, заключения оценщика о стоимости предмета залога и т.д.), и т.д.))
Место нахождения кредитной организации – эмитента и контактные телефоны с указанием междугородного кода  

Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют представленному уведомлению об изменении сведений о выпуске ценных бумаг и/или лице, предоставившем обеспечение по облигациям.
Изменения вступили в силу с “		”		200		г.	

Подпись единоличного исполнительного органа кредитной организации – эмитента				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
Дата “		”		200		г.	М.П.