Приложение 10
к Инструкции Банка России
от 10.03.2006 № 128-И
“О правилах выпуска и регистрации ценных бумаг кредитными организациями
на территории Российской Федерации”

(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ И/ИЛИ ДОПОЛНЕНИЙ В РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ДОКУМЕНТЫ ВЫПУСКА(ОВ) (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫПУСКОВ)) (ИТОГОВ ВЫПУСКА(ОВ) (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫПУСКОВ))) ЦЕННЫХ БУМАГ
(составляется в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

(полное фирменное наименование кредитной организации – эмитента)
просит зарегистрировать изменения и/или дополнения в  

(указываются регистрационные документы выпуска (выпусков) (дополнительного выпуска (дополнительных выпусков)) с указанием индивидуального государственного регистрационного номера ценных бумаг, в которые вносятся изменения и/или дополнения, даты их регистрации и органа, который произвел регистрацию ценных бумаг выпуска (выпусков) (дополнительного выпуска (дополнительных выпусков)))
Размещение ценных бумаг приостановлено с  
(указывается дата, с которой приостановлено размещение ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации изменений и/или дополнений в регистрационные документы выпуска(ов) (дополнительного выпуска (дополнительных выпусков)) (итого в выпуска(ов) (дополнительного выпуска (дополнительных выпусков))).
Подписи уполномоченных лиц
кредитной организации - эмитента

Дата  		М.П.