А. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
Исх.		
от “		”		200		г.	

(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на государственную регистрацию выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг
(В случае одновременного представления документов для государственной регистрации
двух и более выпусков ценных бумаг составляется отдельно для каждого выпуска)

(полное фирменное наименование кредитной организации – эмитента или органа, уполномоченного учредителями создаваемой кредитной организации – эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска  

		,
(указывается информация о ценных бумагах)
размещаемых в соответствии с  
(указываются соответствующее решение о размещении

ценных бумаг, орган управления общества, его принявший, дата и номер протокола)
и  
(указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг,

орган управления общества, его утвердивший, дата и номер протокола)
Место нахождения (адрес) кредитной организации – эмитента и контактные телефоны

(указываются место нахождения (адрес) кредитной организации – эмитента,

контактные телефоны)
Для акций: объем уставного капитала кредитной организации – эмитента после

завершения эмиссии составит “		” рублей (сумма цифрами и прописью).	
Для облигаций, опционов кредитной организации – эмитента: общий объем всех размещенных облигаций, опционов кредитной организации – эмитента после завершения

выпуска составит “		” рублей по номиналу (сумма цифрами и прописью).	
Число участников подписки (при размещении ценных бумаг путем подписки) может превысить/не превысит 500 лиц.
Номер лицензии на осуществление банковских операций “		”.	
Адрес для направления почтовой корреспонденции  

Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска ценных бумаг.
Лицо, осуществляющее функции
единоличного исполнительного органа
кредитной организации – эмитента				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.
Дата