Приложение 1

к Инструкции (п. 13),

утвержденной Приказом ФСКН России

от 9 марта 2006 г. N 75

См. данную форму в MS-Word.

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ ТАЛОН-КОРЕШОК │ ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ │

│ │ │

│ N _____ │ N _____ │

│ │ │

│Заявление принято от │Заявление принято от │

│_______________________________│________________________________│

│ (фамилия, инициалы заявителя) │ (ФИО заявителя) │

│ │ │

│Краткое содержание │Краткое содержание │

│_______________________________│________________________________│

│ │ │

│Подпись и должность │Заявление принято │

│сотрудника, принявшего │________________________________│

│заявление │ (ФИО, должность сотрудника) │

│_______________________________│________________________________│

│_______________________________│ (N по Книге регистрации │

│ │ сообщений) │

│"__" ____________ 200_ г. │________________________________│

│ │________________________________│

│Подпись лица, получившего │ (наименование органа, адрес │

│талон-уведомление _____________│ и служебный телефон) │

│_______________________________│________________________________│

│ │ │

│"__" час. "__" мин. │"__" час. "__" мин. │

│ │ │

│"__" ____________ 200_ г. │"__" _______________ 200_ г. │

│ │ │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│Зарегистрировано в КУСП │Подпись сотрудника │

│ │ │

│_______________________________│________________________________│

│ (дата, N) │ (подпись, инициалы, фамилия) │

│ │ │

│Подпись должностного лица, │ │

│зарегистрировавшего заявление │ │

│ │ │

│_______________________________│ │

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘